El agua es un recurso esencial y vector fundamental para el desarrollo sostenible. La falta de acceso a agua potable tiene impactos clave en la salud, la economía y la educación, especialmente en poblaciones vulnerables. Sin embargo, el acceso no garantiza un nivel adecuado de servicio, asequible, equitativo y universal. Importantes esfuerzos en el ámbito internacional han impulsado la agenda para mejorar el acceso a agua potable, especialmente en las zonas rurales donde históricamente los niveles de acceso han sido más bajos y su distribución más desigual. Varios modelos de gestión pública y privada del agua se han promovido en los países de América Latina y el Caribe (ALC). Tradicionalmente la gestión comunitaria ha sido el enfoque más común en las zonas rurales con apoyo de gobiernos e instituciones internacionales con resultados mixtos. El acceso a agua potable en ALC ha mejorado significativamente en las últimas décadas, alcanzando los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Sin embargo los retos siguen siendo enormes. La sostenibilidad es una tarea pendiente para garantizar un nivel óptimo de servicio en el largo plazo, con estrategias que garanticen las dimensiones ambiental, institucional, de gestión, financiera, técnica y social de la sostenibilidad de los sistemas. Este estudio se basa en una extensa revisión de literatura sobre agua rural en ALC y la evolución de su gestión bajo varios modelos. También se presenta un análisis exhaustivo sobre sostenibilidad en el sector agua y las herramientas para su medición. El análisis de más de 1.100 indicadores muestra que las dimensiones institucional, de gestión, técnica y financiera reúnen entre el 21 y 23 por ciento de los indicadores definidos en los 29 instrumentos para medir sostenibilidad evaluados. Los aspectos ambientales son los menos reconocidos, con un 4 por ciento. El estudio de caso en 100 comunidades rurales de Paraguay combina la teoría sobre indicadores para medir sostenibilidad con un enfoque práctico. La información disponible se completó con una encuesta de seguimiento a una muestra de usuarios y 100 juntas de saneamiento, junto con la evaluación técnica de los sistemas de agua. Los resultados muestran un alto nivel de servicio en casi las 100 comunidades, con una alta probabilidad de sostenibilidad en el largo plazo debido sobretodo a los altos niveles de gestión y el capital social en las comunidades. Los principales desafíos para la sostenibilidad de los sistemas de agua están relacionados con la calidad de la fuente – afectada negativamente por el cambio climático y la falta de normativa para controlar su uso – y la falta de capacidad para ampliar los sistemas de agua, principalmente a nivel financiero. El valor cultural del agua es un aspecto clave en la disposición a pagar y en la gestión responsable del sistema, así como el apoyo constante del gobierno paraguayo al sector del agua rural a cargo del Ministerio de Salud a través de una institución autónoma específica (SENASA). El estudio confirma que los desafíos en la medición de la sostenibilidad en los sistemas rurales de agua y en el desarrollo de un marco común son enormes. Los datos oficiales relativos al acceso a agua mejorada no reflejan los problemas de sostenibilidad que pueden poner en peligro las importantes inversiones en infraestructura nueva y rehabilitada. La participación de la comunidad para hacer frente a estos desafíos es clave, pero otras condiciones deben ser también garantizadas. La disponibilidad de indicadores apropiados para medir sostenibilidad es esencial para entender los porqués, los cómos y los quiénes son los responsables en asegurar la sostenibilidad de los sistemas. A partir de ahí, los gobiernos deben priorizar estrategias para mejorar en última instancia el bienestar de la población.